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下肢骨折患者深静脉血栓的形成与分布

摘要:目的 探讨下肢骨折深静脉血栓形成 (DVT) 的骨折部位分布情况及解剖分布特点。方法 回顾性分析自2014-07—2017-12-收治的下肢DVT 1 219例的资料, 统计分析血栓不同解剖部位分布情况, 比较不同骨折部位所占的比例及血栓的类型分布差异。结果 1 219例静脉血栓中近端静脉血栓25例, 远端静脉血栓1 043例, 混合血栓151例。血栓发生部位:左下肢495例, 右下肢370例, 双下肢354例。骨盆髋臼骨折占8.4%, 髋部骨折占55.9%, 股骨干骨折占7.6%, 膝关节周围骨折占17.5%, 胫腓骨骨折占5.2%, 踝关节周围骨折占5.5%。肌间静脉是所有骨折类型中最容易累及的部位, 其次为胫静脉、腓静脉、腘静脉、股静脉、髂静脉, 膝关节以上骨折部位容易发生肺栓塞。女性平均年龄比男性高12.7岁, 两者差异有统计学意义 (t=-13.95, P <0.05) 。血栓形成易累及左下肢。结论 不同骨折部位静脉血栓所占比例及解剖分布不同, 髋部骨折所占比例最高, 远端血栓最多见;女性平均发病年龄高于男性, 左下肢血栓形成多于右下肢。
 
  关键词:骨折; 创伤; 静脉血栓形成; 流行病学;
 
  深静脉血栓形成 (DVT) 是血液在静脉管腔内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病, 可导致肺栓塞和血栓后综合征, 严重者影响患者生活质量甚至导致死亡, 是创伤骨科患者最常见的并发症之一[1]。下肢DVT的解剖分布受多种因素的影响, 文献[2]报道, 膝关节置换术后血栓更易累及远端静脉, 髋关节置换术后则相对较易累及近端静脉。妊娠妇女及恶性肿瘤患者血栓好发于近端静脉[3]。笔者回顾性分析自2014-07—2017-12收治的下肢DVT 1 219例的资料, 统计分析血栓不同解剖部位分布情况, 比较不同骨折部位所占的比例及血栓的类型分布差异, 报道如下。
 
  1 资料与方法
 
  1.1 一般资料
 
  纳入标准: (1) 下肢、骨盆、髋臼骨折; (2) 临床资料完整者; (3) 年龄≥16岁; (4) 住院期间经彩色多普勒超声或下肢深静脉造影诊断为DVT或肺栓塞 (PE) 。排除标准: (1) 排除上肢、脊柱骨折; (2) 长期服用抗凝药物治疗者; (3) 临床资料不全者; (4) 年龄<16岁; (5) 陈旧性静脉血栓。本研究得到西安交通大学医学院附属红会医院伦理委员会批准, 并获得患者签署知情同意书。1 219例纳入研究, 男550例, 女669例;年龄18~102岁, 平均64.2岁。男性年龄为 (57.3±17.6) 岁, 女性年龄为 (70.0±14.1) 岁, 女性平均年龄比男性高, 差异有统计学意义 (t=-13.955, P<0.001) 。病史:高血压病史293例, 冠心病史251例, 糖尿病史103例。
 
  1.2 研究方法
 
  收集记录每例静脉血栓患者的一般资料、临床诊断、存在的合并症、血栓发生的部位、血栓的类型等, 对所有的数据汇总, 统计分析血栓不同解剖部位分布情况。按照不同的骨折部位分类, 比较不同骨折部位所占的比例及血栓的类型分布差异。
 
  1.3 统计学方法
 
  数据采用IBM SPSS 19.0统计学软件进行处理, 计量资料符合近似正态分布以均数±标准差表示, 男、女患者年龄比较采用成组设计资料t检验, 不同骨折部位血栓形成部位的差异采用χ2检验或Fisher精确检验法, 检验水准α值取双侧0.05。
 
  2 结果
 
  1 219例静脉血栓中近端静脉血栓25例, 远端静脉血栓1 043例, 混合血栓151例。血栓发生部位:左下肢495例 (40.6%) , 右下肢370例 (30.4%) , 双下肢354例 (29.0%) 。骨盆髋臼骨折占8.4% (102/1 219) , 髋部骨折占55.9% (681/1 219) , 股骨干骨折占7.6% (93/1 219) , 膝关节周围骨折占17.5% (213/1 219) , 胫腓骨骨折占5.2% (63/1 219) , 踝关节周围骨折占5.5% (67/1 219) 。
 
  静脉血栓解剖分布情况:肺栓塞8例 (0.7%) , 髂静脉血栓形成11例 (0.9%) , 股静脉血栓形成50例 (4.1%) , 腘静脉血栓形成107例 (8.8%) , 胫静脉血栓形成266例 (21.8%) , 腓静脉血栓形成171例 (14.0%) , 肌间静脉血栓形成1 042例 (85.5%) 。不同骨折部位血栓解剖分布情况见表1。肌间静脉是所有骨折类型中最容易累及的部位, 其次为胫静脉、腓静脉、腘静脉、股静脉、髂静脉, 膝关节以上骨折部位容易发生肺栓塞。
 
  表1 静脉血栓1219例不同骨折部位血栓解剖分布情况 (例)    
3 讨论
 
  本研究结果显示1 219例静脉血栓中, 女性平均年龄比男性高, 差异有统计学意义 (t=-13.95, P<0.001) , 这可能与年龄及性别所导致的接触危险因素的概率不同有关。年龄与性别被认为是血栓发生的独立危险因素[4]。高龄女性患者由于合并内科疾病加上绝经而引起的内分泌失调, 使得血管内膜受损、血流瘀滞, 从而增加血栓形成的风险。1 219例静脉血栓中24.0% (293例) 有高血压病史, 20.6% (251例) 有冠心病史, 8.4% (103例) 有糖尿病史。目前大多数研究[5,6]表明合并内科疾病是血栓发生的危险因素。一项Mate分析[7]结果表明心血管风险因素与DVT有关。因此要加强对合并内科疾病骨折患者DVT的筛查, 重视合并内科疾病患者DVT的防治。
 
  本研究发现, 创伤骨科患者发生下肢深静脉血栓中, 髋部骨折所占的比例最高, 其所占的比例高达55.9%, 其次为膝关节周围骨折 (17.5%) 、骨盆髋臼骨折 (8.4%) 、股骨干骨折 (7.6%) 、踝关节周围骨折 (5.5%) 、胫腓骨骨折 (5.2%) 。国内一项对创伤骨科患者大样本量的回顾性分析[8]结果显示发生下肢深静脉血栓中髋周骨折占比为51.20%, 其次膝关节周围骨折 (22.94%) 、股骨干骨折 (11.54%) 。王进等[9]回顾性分析不同骨科疾病静脉血栓分布情况发现, 髋周骨折、膝关节周围骨折、股骨干骨折等高能量创伤引起骨折所占比例分别为43.66%、18.31%、12.68%, 远高于其他部位骨折。上述研究结果与本研究的结果基本一致。髋部骨折所占的比例最高, 分析其原因为随着社会人口老龄化的加剧, 髋部骨折的数量将随之增加。此外, 因为肢体的创伤和制动以及其他因素, 如老年和合并内科疾病等问题, 而导致髋部骨折患者发生DVT数量较多, 因此髋部骨折患者应作为创伤骨科DVT防治的重点人群。另外, 大腿骨折患者静脉血栓所占比例较大的原因与以下因素有关:大腿骨折为高能量损伤, 且大腿处血管密集及大血管较多, 高能量损伤可导致多处血管内膜的损伤, 此外, 创伤后的应激、肿胀、制动等因素极易导致血栓的形成。因此, 临床上需要关注患者的骨折部位, 尤其是膝关节及以上骨折部位, 对血栓的发生做到早预防、早发现并及时治疗。
 
  本研究的静脉血栓中远端血栓最常见, 其次为混合血栓、近端血栓。远端血栓发生肺栓塞的概率较低, 以往研究[10]发现远端血栓发生肺栓塞可以忽略不计。但也有研究[11]认为远端血栓形成发生的肺栓塞并不少见。因此, 临床上对于远端血栓也需要加以重视。血栓发生在左下肢多于右下肢, 这可能与解剖结构有关, 左侧髂总动脉与骶骨之间为左侧髂总静脉容易受到压迫, 从而引起左侧静脉血流缓慢导致血栓的发生[3]。
 
  肌间静脉是所有骨折类型中最容易累及的静脉, 其次为胫静脉、腓静脉、腘静脉、股静脉、髂静脉, 膝关节以上骨折部位容易发生近端血栓。有学者[12]认为这与不同静脉解剖结构上的差异有关。肌间静脉的血液通过胫后静脉和腓静脉流出, 当机体处于制动时肌肉泵功能的减弱首先导致肌间静脉血液的瘀滞, 进一步则可影响到胫静脉及腓静脉。膝关节及以上骨折容易发生近端血栓的原因: (1) 创伤及手术过程中撞击、扭曲、牵拉腘静脉及股髂静脉, 可导致血管内壁的损伤; (2) 解剖结构的特殊性, 股深、股浅静脉汇合处为血流交汇处, 容易形成湍流, 可导致血栓的发生。综上所述, 不同骨折部位所占比例及解剖分布不同, 髋部骨折所占比例最高, 远端血栓最多见。女性平均发病年龄多于男性, 左下肢血栓形成多于右下肢。
 
  参考文献
 
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