论文指导-佳博论文

浅谈慢性稳定型心绞痛的中西医结合治疗

  【摘要】 心绞痛是因冠状动脉严重狭窄,心肌负荷增加引起的一种急剧的,暂时性的心肌缺血与缺氧的临床综合征。目前西医治疗主要是硝酸酯类制剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂的应用,以及介入和外科手术治疗,临床常常遇到部分病人出现硝酸酯类等制剂的耐药现象,以及β受体阻滞剂禁忌证的制约,采取中西医结合治疗的方法而取得较好疗效,兹简要总结如下。

  【关键词】 心绞痛;中西医结合;治疗

  稳定型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加,引起心肌急剧的暂时的缺血与缺氧的临床综合征。

  1临床表现

  1.1症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现,疼痛的特点为:(1)部位:主要在胸骨体中上段之后,可以波及心前区,有手掌大小的范围,甚至横贯前胸,常放射至左肩、左臂内侧,达无名指和小指,或至颈咽下颌部。(2)性质:胸痛常为压迫、发闷或紧缩性、可有烧灼感,偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅感觉胸闷不适否认有痛,发作时往往被迫停止正在进行的活动,直到症状缓解。(3)诱因:发作常由体力劳动或情绪激动,如愤怒、焦急、过度兴奋等所诱发。饱食、寒冷、吸烟、心动过速亦可诱发。典型心绞痛常在相似的条件下重复发生。(4)持续时间:疼痛出现后常逐步加重,然后在3~5min内渐渐消失,可数天或数周发作一次,亦可一日数次发作。

  1.2体征平时一般无异常体征,心绞痛发作时常见心率加快,血压升高,表情焦虑,皮肤湿冷,有时可出现第三、第四心音奔马律或暂时性心尖部收缩期杂音。

  2诊断

  根据典型心绞痛的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和有冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛一般可确立诊断。心电图检查可见以R波为主的导联中ST段压低,T波低平或倒置,发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变患者可考虑做心电图负荷实验,或24h动态心电图连续监测,必要时可行选择性冠状动脉造影。常常需要考虑由急性心肌梗死、心脏神经症、主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性动脉炎引起的冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病、X综合征、心肌桥等疾病引起的心绞痛,以及肋间神经痛、反流性食管炎、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病疼痛相鉴别。

  3治疗

  心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧,同时治疗动脉粥样硬化,长期服用阿司匹林片75~100mg/d和给予有效降脂治疗,可促进粥样斑块稳定,减少血栓形成,降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生率。

  3.1发作时的治疗(1)休息。(2)药物治疗:硝酸甘油片0.3~0.6mg舌下含化,硝酸异山梨酯5~10mg舌下含化。必要时可考虑镇静药。

  3.2缓解期的治疗宜尽量避免各种诱因,调节饮食不过饱、禁烟酒、调整日常生活与工作量、减轻精神负担、体力劳动适量。(1)药物治疗:①β受体阻滞剂:美托洛尔25~100mg每日2次,比索洛尔2.5~5mg每天1次,卡维地洛10~20mg每天1次。②硝酸酯制剂:欣康片20mg每日2次。③钙离子拮抗剂:硝苯地平缓释片20~40mg每日2次,拜新同30mg每日1次,地尔硫艹卓30~60mg每日3次,④曲美他嗪片20mg每日3次,饭后服。(2)根据患者的病情选择介入和外科手术治疗。

  3.3中医中药治疗冠心病按中医辨证标准分为标实和本虚。标实证包括痰浊、血瘀、气滞、寒凝4型,本虚证包括气虚、阴虚、阳虚、阳脱4型。结合多年的临床实践认为心绞痛和(或)心肌梗死时血小板激活,血栓形成,微循环的障碍,以及动脉内膜增厚,脂质沉积血管狭窄等改变,导致血行不畅,滞而不行与中医学“血脉瘀阻”有相通之处[1]。应用中医“活血化瘀”制剂结合常规内科治疗,可显着降低支架内再狭窄,再发心绞痛和主要心血管不良事件。为PCI后再狭窄的预防提供新的途径[1] 。且大量临床和实验研究表明“补气活血,化瘀生血,行气通络”等治法可能通过促进缺血区心肌血管新生而起到治疗作用,麝香保心丸的促血管新生作用在心肌缺血模型中得到证实[1]。见于硝酸酯类制剂、阿司匹林、氯比格雷存在一定比例的耐药现象,β受体阻滞剂的禁忌证,常常联用一些中药制剂,麝香保心丸,步长稳心颗粒、步长脑心通、参松养心胶囊、通心络胶囊、心脑联通胶囊等取得较好效果。病人症状好转或消失较快,病情多较稳定好转,症状反复发作频率和次数减少,心律失常、心衰等的临床症状减轻或持续时间缩短,未见明显的耐药现象。这些效果可能与中药的促血管新生、抗心肌缺血、心脏的保护作用、抗血小板、抗凝以及营养心肌作用有关。

  4讨论

  心绞痛是一种内科较危重的临床综合征,迅速缓解症状,减少复发率,减少住院期间病情反复及并发症发生,改善长期预后是治疗的目标。硝酸酯类制剂:硝酸甘油舌下含化1~2min起作用,有效率为92%,76%的患者3min内见效,仍应作为缓解症状的首选。麝香保心丸需3~5min起效。步长稳心颗粒可减轻心律失常、心衰发作时症状和持续时间,减少心律失常和心衰等的发生频率和次数。步长脑心通能减少心绞痛发作频率和次数,减缓胸闷、气急、心悸、乏力、胸痛等临床症状,可改善病人预后及减少复发率。因不具备一定样本数对它们的效果进行比对观察实验,同时缺乏对它们在缓解症状的时间、减轻疼痛程度量化分级、减少并发症、减少发病频率和次数,以及改善患者长期预后等方面优越性的观察资料,这些问题仍需待今后作进一步观察、总结和整理。强化冠心病二级预防策略,重视药物在SAP治疗中的根本地位,结合活血化瘀等相关方药的使用,可使相当部分SAP患者从药物中获益,从而免于或推迟进行冠状动脉血运重建治疗。

  【参考文献】

  1陈可冀,赵福海,蒋跃绒.慢性稳定性心绞痛的中西医结合治疗进展.中国实用内科杂志,2011,7 (7):481-482.

  2陆再英,钟南山.内科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2008:274-282.

  3赵步长.中医脑心同治论.北京:人民卫生出版社,2010:313-314.

在线客服系统